Wartości respektowane, a decyzjność /case study: szpital we Włocławku_ śmierć bliźniąt/

Nasze produkty znakujemy naszym logoZ perspektywy MSE™ podstawowe jest pytanie o kulturę organizacji, w której miało miejsce to zdarzenie. Punktem wyjścia jest identyfikacja systemu wartości respektowanych w codziennej praktyce. Nie deklarowanych – zapisanych w oficjalnych dokumentach, ale traktowanych przez zespół, jako rzeczywiste, którymi należy się kierować w procesie ustalania celów działania w konkretnej sytuacji.

Asocjacje do kwanta:

2014-01-19 0958_TW680303_v01 _WOREK_standardy_ standardy decyzyjności_ analiza MSE™

  • MSE™ jest narzędziem diagnozowania współczesnych organizacji. Dokładniej – jej uwarunkowań intelektualno – mentalnych. Analiza przekonań respektowanych w organizacji pozwala zrekonstruować system WARTOŚCI i WIEDZY sterujących, w sposób mniej lub bardziej (zazwyczaj mniej) uświadamiany, działające zespoły.
  • Prezentowane tutaj stwierdzenia oparte są tylko na zacytowanym tekście i jako takie traktowane być mogą jedynie jako symptomy stanów rzeczy wymagające potwierdzenia.

Z perspektywy MSE™ podstawowe jest pytanie o kulturę organizacji, w której miało miejsce to zdarzenie. Punktem wyjścia jest identyfikacja systemu wartości respektowanych w codziennej praktyce. Nie deklarowanych – zapisanych w oficjalnych dokumentach, ale traktowanych przez zespół, jako rzeczywiste, którymi należy się kierować w procesie ustalania celów działania w konkretnej sytuacji. Z treści dostępnej w cytowanym tekście (opieramy się tutaj tylko na tm tekście i wnioski maja tylko nim wyznaczony zakres ważności) wnioskować można, iż wartością maksymalnie preferowaną w tym zespole jest przyjęty w niej porządek organizacyjny. Potocznie określa się taką organizacje, jako urząd sam dla siebie (państwo – dla państwa, a obywatel – w konwencji „ratuj się, kto może„).

W sytuacji konfliktu wartości takich, jak:

  • stan zagrożenia pacjenta (jego – szeroko rozumiane – dobro) oraz
  • porządek organizacyjny szpitala

bardziej preferowany jest ten drugi : porządek organizacyjny (wniosek na podstawie relacji:” Według relacji ojca dzieci ginekolog zalecił niezwłoczne przeprowadzenie zabiegu cesarskiego cięcia. Nie zrobiono tego, gdyż – jak usłyszał od personelu szpitala – niezbędna do przeprowadzenia zabiegu osoba miała być na miejscu dopiero następnego dnia”.)

Odpowiedzi wymagają pytania:

  1. W jakim zakresie ten system wartościowania wpisany jest w sposób myślenia sprawcy i ma charakter incydentalny?
  2. W jakim zakresie ten system wartościowania wpisany jest w system opieki zdrowotnej w Polsce?

Mowa cały czas o systemie respektowanym czyli regulującym przebiegiem praktyki, a nie deklarowanym – czyli zawartym w oficjalnych dokumentach.

Praktyczną wykładnią sposobu myślenia respektującego podporządkowanie dobra pacjenta regułom gry systemu zdrowia, jest życzenie trafiania z chorobą w odpowiedni czas i odpowiednie miejsce.(„Musimy poczekać z Pana operacją do stycznia, gdyż w na ten rok nie mamy już limitu”). Trafienie w takim systemie we właściwym czasie i miejscu definiuje się – jako szczęście pacjenta. Pozostałe – jako pech.

Rekomendacja zmian MSE™ obejmuje cały system zdrowia, a nie tylko wybranej jednostki czy konkretnego pracownika /to aspekt prawny, którego nie bierzmy tutaj pod uwagę/.

W naszych realiach organizacyjnych najbardziej prawdopodobny jest kierunek działania zgodny z syndromem czarownicy. Jako ścieżka rozwiązania problemu zapewni on spalenie czarownicy i kosmetyczny charakter zmian sytemu.

2014-01-19 0958_TW680303_v01 _WOREK_standardy_ standardy decyzyjności_ analiza MSE™

Metryczka kwanta

CYTAT:

Owsiak z żoną o śmierci bliźniąt: Jesteśmy wstrząśnięci i zbulwersowani. Szpital był dobrze wyposażony przez WOŚP

lmg, PAP

18.01.2014 21:11

/…/Jerzy Owsiak (Fot. Łukasz Cynalewski / Agencja Gazeta)

– Jesteśmy wstrząśnięci i zbulwersowani wiadomością o śmierci bliźniaczek we włocławskim szpitalu. Chcielibyśmy rodzicom zmarłych dzieci zaoferować wszelką pomoc prawną, stosowną do kroków, jakie będą podejmowane, aby wyjaśnić tę sprawę – poinformowali w oświadczeniu Lidia i Jerzy Owsiak.

– Informujemy, że szpital we Włocławku został bardzo dobrze wyposażony przez Fundację Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy w sprzęt do ratowania życia noworodków, taki jak: inkubatory, infant flow, stanowisko do resuscytacji, a w 2013 roku szpital otrzymał bardzo nowoczesny ultrasonograf (to urządzenie obsługuje lekarz, a nie technik, na którego brak powołuje się szpital) – wyliczają.

– Podejrzewamy, że po raz kolejny nie sprzęt, ale ludzie są winni podobnej sytuacji, że niestety po raz kolejny odpowiedzialność za ten wypadek zostanie rozmyta i niewyjaśniona, co stało się pewnym standardem postępowania w państwie polskim. Liczymy także na wsparcie mieszkańców Włocławka i zaprzyjaźnionych z Fundacją firm – podkreślili Owsiakowie w komunikacie przesłanym Wirtualnej Polsce.

Kontrola ministerstwa

W związku ze śmiercią bliźniąt w szpitalu we Włocławku Ministerstwo Zdrowia zleciło dziś skontrolowanie placówki. Dodatkową kontrolę przeprowadzą Narodowy Fundusz Zdrowia i wojewoda. Sprawę zbada też prokuratura i samorząd lekarzy. Według ojca dzieci w szpitalu doszło do zaniedbań, które doprowadziły do śmierci nienarodzonych bliźniąt.

Matka bliźniąt przebywała w szpitalu przez dwa tygodnie, na przełomie grudnia i stycznia, z powodu komplikacji ciąży. Opuściła lecznicę tydzień temu, ale zgodnie z zaleceniami zgłosiła się ponownie w czwartek, zaniepokojona gwałtownymi skokami ciśnienia.

Według relacji ojca dzieci ginekolog zalecił niezwłoczne przeprowadzenie zabiegu cesarskiego cięcia. Nie zrobiono tego, gdyż – jak usłyszał od personelu szpitala – niezbędna do przeprowadzenia zabiegu osoba miała być na miejscu dopiero następnego dnia.

W nocy, z czwartku na piątek, dzieci zmarły. Ojciec, który utrzymuje, że szpital odmawiał mu udzielenia pełnych informacji na temat stanu zdrowia dzieci, powiadomił o sprawie organa ścigania.

Kontrola również z NFZ i województwa

„W związku ze śmiercią bliźniąt minister zdrowia zlecił szczegółową kontrolę placówki oraz pracy personelu medycznego. Wyjaśnianiem sprawy zajmują się konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii i położnictwa, a także konsultanci wojewódzcy w dziedzinie neonatologii, ginekologii i radiologii; dodatkową kontrolę przeprowadzają także NFZ i wojewoda” – poinformowało Ministerstwo Zdrowia.

Wyjaśnić sprawę chce też samorząd lekarzy. – Rzecznik odpowiedzialności zawodowej Jolanta Orłowska-Heitzman postanowiła o wszczęciu postępowania wyjaśniającego, czy nie doszło do przewinienia zawodowego ze strony lekarzy – podała po południu rzeczniczka prasowa Naczelnej Izby Lekarskiej Katarzyna Strzałkowska.

Prokuratura Rejonowa we Włocławku zabezpieczyła w sobotę dokumentację medyczną matki i dzieci w szpitalu. Jak poinformowano, po analizie materiałów i uzyskaniu wyników sekcji zwłok bliźniąt zostanie podjęta decyzja o ewentualnym wszczęciu postępowania w tej sprawie. „

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *